Desejo contratar o Bradesco Seguro Educacional para o ano de 2010, através de cobrança bancária
emitida pela AD Corretora de Seguros.

Dados do Segurado (Pai, mãe ou responsável*)

Nome _______________________________________________________________________________

CPF ________________________________________________________________________________

Data de nascimento ___________

Grau de parentesco com o aluno    ( ) Pai   ( ) Mãe   ( ) Outros ______________________
                                                                                                    Especificar

Endereço para cobrança

Rua _________________________________________________________________________________

No. __________________ Complemento ___________________ Bairro ________________________

Cidade __________________________________________________ CEP _______________________

Telefone ___________________________ E-mail ___________________________________________

* responsável pelo pagamento da mensalidade do seguro

Dados do Beneficiário (Aluno)

Nome ______________________________________________________________________________

Classe em 2009 _____________________ Série a cursar no ano 2010 ____________________

Curso em 2010 (assinale no quadro correspondete abaixo):

( ) Educação Infantil        ( ) Ensino Fundamental Nível I

( ) Ensino Fundamental Nível II     ( ) Ensino Médio/Comércio Exterior /Abitur

Unidade do Colégio:

( ) I Morumbi   ( ) II Valinhos   ( ) III Panamby   ( ) Portinho Panamby  ( ) Portinho Morumbi

( ) Portinho Valinhos

Declaração de Saúde do Segurado
(preencher de próprio punho e em letra de forma)

a) Encontra-se atualmente em plena atividade de trabalho? Em caso de resposta negativa, especificar o motivo.
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b) Sofre hoje, ou sofreu de doença que o obrigou a tratamento médico, intervenção cirúrgica, hospitalização ou afastamento de suas atividades profissionais?
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c) Sofre hoje ou já sofreu de doenças nervosas ou cardíacas? Em caso de resposta
afirmativa, especificar.
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d) É portador de alguma deficiência em órgãos, membros ou sentidos? Em caso de resposta afirmativa, especificar.
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Tenho ciência que não existe cobertura para doenças pré-existentes, ou seja, aquelas contraídas anteriormente à data da minha adesão ao seguro, caracterizada pelos sinais, sintomas e quaisquer alterações evidentes do meu estado de saúde, e que são de meu prévio conhecimento nesta data.

Declaro para os devidos fins e efeitos, que todas as informações acima são verdadeiras e estou ciente de que se estas informações forem inverídicas, perderei o direito ao valor do seguro, conforme determinações contidas no artigo 766 do Código Civil Brasileiro.

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Assinatura do Segurado                                                           Local e Data